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[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]拉米夫定致產婦發生重度肝炎死亡一失兩命、強生止痛帖疑致死[/font][font=Times New Roman]120[/font][font=宋體]起，最近又有替比夫定發生不良反應事件兩例……[/font]
[font=宋體]生病去醫院都是我們會做的一件事，看完醫生開藥更是理所應當，按照醫囑吃藥也是情理之中�？墒菫槭裁催@幾年，越是昂貴的需要醫生處方開的藥，越是屢屢出事，殘奪人命，事后頂多是來一句：“藥物不良反應，患者未遵醫囑，引起并發癥。”等不痛不癢的說辭。真正心痛的也只是我們普通百姓。[/font]
[font=宋體]更有朋友譏諷到：生病去醫院，還不如我自己去買點藥安全呢，進了醫院，沒病也被整出病來。[/font]
[font=宋體]探其究竟，就不難發現，眾多患者都在服藥，不安全用藥事件時有發生，到底是藥品問題？還是醫患問題？藥品可以把一切注意事項不良反應全部印在包裝盒、說明書……而開給我們藥品的醫生？又究竟做了什么，常年不變的“藥、一天三次，一次一片”等等口頭語，藥品出了問題，廠商及時站了出來，并被推在浪尖風頭，而醫生呢？不難想象，這些乙肝用藥，是需要在醫生處方下在醫院獲得，而在我們眾多乙肝患者獲得這些藥的同時，醫生，也是在把一個危險物品，遞給患者，用的對，用的好，就是治病藥，用錯了，用不好了，就是奪命藥……[/font]
[font=宋體]最該引起反思的究竟是藥品，還是現在這些不負責任的醫生們[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋體]？我們的性命在他們的手里到底能獲得多少重視？你手里的藥還安全嗎？[/font]

 

我也不明白。

 

[font=宋體]我國慢性乙肝患者超過[/font][font=Times New Roman]3000[/font][font=宋體]萬人，如果不得到及時有效治療，可進展為肝硬化、肝癌，嚴重影響患者生活質量，甚至導致死亡�？共《局委熓锹�乙肝治療的關鍵。目前，核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物研發的進展較快，國家藥監局已批準拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定用于治療慢乙肝。[/font]
[font=宋體]由于慢乙肝治療具有長期性，因此需要更多關注藥物安全性。正確選擇藥物以便更好發揮療效和最大程度減少不良反應。[/font]
[font=宋體]治療慢乙肝的核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物作用機制：[/font]
[font=Times New Roman] 1. [/font][font=宋體]拉米夫定能使[/font][font=Times New Roman]DNA[/font][font=宋體]鏈合成中止，每日劑量[/font][font=Times New Roman]100 mg[/font][font=宋體]。[/font]
[font=Times New Roman] 2. [/font][font=宋體]阿德福韋酯能抑制[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋體]多聚酶作用，每日劑量[/font][font=Times New Roman]10 mg[/font][font=宋體]。[/font]
[font=Times New Roman] 3. [/font][font=宋體]恩替卡韋能抑制[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋體]正鏈合成，每日劑量[/font][font=Times New Roman]0.5~1 mg[/font][font=宋體]。[/font]
[font=Times New Roman] 4. [/font][font=宋體]替比夫定能抑制[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋體]聚合酶活性從而抑制[/font][font=Times New Roman]HBV[/font][font=宋體]復制，每日劑量[/font][font=Times New Roman]600 mg[/font][font=宋體]。[/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]臨床前研究的安全資料：[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]上述[/font][font=Times New Roman]4[/font][font=宋體]種藥物均可通過胎盤，并可通過哺乳動物的乳汁分泌。美國[/font][font=Times New Roman]FDA[/font][font=宋體]藥物妊娠分級由高到低分為[/font][font=Times New Roman]A[/font][font=宋體]、[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋體]、[/font][font=Times New Roman]C[/font][font=宋體]、[/font][font=Times New Roman]D[/font][font=宋體]和[/font][font=Times New Roman]X 5[/font][font=宋體]級。拉米夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋均屬于妊娠[/font][font=Times New Roman]C[/font][font=宋體]級[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]動物研究顯示對胎仔有危害[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]，只有替比夫定屬于[/font][font=Times New Roman]B[/font][font=宋體]級[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]動物研究未發現對胎仔有危害[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物主要經腎臟排泄。阿德福韋酯的腎毒性與劑量相關，當達到人治療劑量的[/font][font=Times New Roman]3~10[/font][font=宋體]倍時可引起腎毒性。[/font][font=Times New Roman] [/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]臨床研究的安全資料：[/font]
[font=Times New Roman] 1. [/font][font=宋體]對腎功能影響[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]本身存在腎功能不全危險因素或有基礎腎功能不全的患者，長期使用阿德福韋酯可能引起腎毒性。[/font]
[font=Times New Roman] 2. [/font][font=宋體]對肌酸激酶[/font][font=Times New Roman](CK)[/font][font=宋體]影響[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物在治療慢乙肝中會出現[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]升高現象，拉米夫定、阿德福韋酯和替比夫定都有[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]升高的報道。恩替卡韋的臨床研究沒有關于[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]的數據發表。[/font]
[font=Times New Roman] CK[/font][font=宋體]升高可有多種原因，包括生理因素[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]過量運動[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]、病理因素[/font][font=Times New Roman](HBV[/font][font=宋體]感染、炎癥性肌病、肌肉手術或損傷[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]、藥物因素[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]他汀類藥物[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]等。核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物引起的大部分[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]升高多無伴隨癥狀，不需停藥即可自行恢復。極少患者因[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]升高而中斷或中止治療。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]若發現[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]升高，應首先分析升高原因，注意休息和避免較重的體力勞動，避免使用其他可影響[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]的藥物。密切隨訪和監測，如果懷疑發生肌病應停藥。極少數[/font][font=Times New Roman]CK[/font][font=宋體]升高者被診斷為肌病，但在停藥后可恢復正常。[/font]
[font=Times New Roman] 3. [/font][font=宋體]乳酸性酸中毒和重度脂肪性肝腫大[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物與其他抗逆轉錄病毒藥物聯合使用治療艾滋病時，可出現乳酸性酸中毒和脂肪性肝腫大，并有致死性病例報告。單用核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物治療慢乙肝時罕見。[/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]臨床應用中的安全性[/font]
[font=Times New Roman] 1. [/font][font=宋體]停藥后加重[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]臨床應用核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物時，過早停藥面臨的最大安全性問題是病毒反彈所致原有疾病加重，甚至出現重型肝炎而導致死亡。[/font]
[font=Times New Roman] 2. [/font][font=宋體]病毒變異和耐藥[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]長期應用核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物可出現與藥物相關的耐藥變異，如應用拉米夫定后出現[/font][font=Times New Roman]M204I/V[/font][font=宋體]、[/font][font=Times New Roman]A180V[/font][font=宋體]變異[/font][font=Times New Roman];[/font][font=宋體]在此基礎上應用恩替卡韋可出現[/font][font=Times New Roman]S202I[/font][font=宋體]、[/font][font=Times New Roman] M250V[/font][font=宋體]、[/font][font=Times New Roman]V173L[/font][font=宋體]和[/font][font=Times New Roman]A184G[/font][font=宋體]等位點的變異；應用阿德福韋酯可出現[/font][font=Times New Roman]N236T[/font][font=宋體]、[/font][font=Times New Roman]A181V[/font][font=宋體]變異；應用替比夫定可出現[/font][font=Times New Roman]M204I[/font][font=宋體]變異。變異后[/font][font=Times New Roman]HBV DNA[/font][font=宋體]載量升高，生化反彈，病情可能因此加重。[/font][font=Times New Roman] [/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]小結[/font]
[font=Times New Roman] 4[/font][font=宋體]種核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物都具有較好的安全性。但臨床醫師在選擇治療藥物時應注意不同藥物的特點，留意可能與藥物相關的不良反應，及時處理。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]對特殊人群如腎功能不全患者，應根據肌酐清除率調整藥物劑量或給藥間隔時間；對于妊娠婦女，應評估利益和風險，慎重處理。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]當核苷[/font][font=Times New Roman]([/font][font=宋體]酸[/font][font=Times New Roman])[/font][font=宋體]類似物需要與其他藥物聯合應用時須注意藥物間相互作用。聯用聚乙二醇干擾素和替比夫定會增加周圍神經病變風險，二者聯用時應關注患者臨床表現，一旦發生應及時調整治療方案。但單用干擾素、拉米夫定、恩替卡韋和替比夫定時周圍神經病均不常見。與藥物相關的周圍神經病變及時停藥后多可恢復。[/font]
[font=Times New Roman] [/font][font=宋體]臨床前研究發現，恩替卡韋有增加腫瘤發生的現象，因此美國[/font][font=Times New Roman]FDA[/font][font=宋體]在批復恩替卡韋新藥申請時，要求其進行上市后大規模、長期的臨床觀察，以進一步確認其長期用藥安全性。[/font]
[font=Times New Roman][/font]
[font=宋體]【節選自：中國醫學論壇報[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋體]北京大學第一醫院[/font][font=Times New Roman] [/font][font=宋體]于巖巖[/font]
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